患者资料
患者姓名
年龄
性别
医疗器械预期治疗疾病或作用
不良事件情况
事件发生日期
事件陈述
附件
医疗器械情况
医疗器械名称
注册证号
生产企业名称
产品批号或编号
报告人信息
报告人姓名
报告人联系电话