患者资料
患者姓名
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性别
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男
女
年龄
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体重(kg)
联系方式
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原患疾病
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怀疑药品
药品1
批准文号
药品名称
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生产厂家
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生产批号
用法用量
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用药起止时间
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-
添加药品
不良反应
不良反应发生时间
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不良反应过程描述
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报告人信息
报告人姓名
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报告人联系电话
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附件1
示例一（批准文号）
附件2
示例二（药品批号）