患者资料
患者姓名
性别
年龄
体重(kg)
联系方式
原患疾病
怀疑药品
药品1
批准文号
药品名称
生产厂家
生产批号
用法用量
用药起止时间
-
添加药品
不良反应
不良反应发生时间
不良反应过程描述
报告人信息
报告人姓名
报告人联系电话
附件1
示例一(批准文号)
附件2
示例二(药品批号)