患者资料
患者姓名
性别
年龄
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联系方式
原患疾病
怀疑药品
药品1
批准文号
药品名称
生产厂家
生产批号
用法用量
用药起止时间
-
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不良反应
不良反应发生时间
不良反应过程描述
报告人信息
报告人姓名
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附件1
示例
附件2
示例